Şeffaf plakta vaka seçimi: hangi vakalar kolay, hangileri destek ister?

Vakanın zorluğu nasıl ölçülüyor?

Şeffaf plak için geliştirilmiş, yayımlanmış bir zorluk ölçeği var: CAT-CAT [4]. Ölçek vakayı üç açıdan puanlıyor: modeldeki dişsel durum (overjet, overbite, çapraşıklık, molar ilişki, aralık, rotasyon), röntgen (iskeletsel ilişki, kesici eğimi, gömülü ya da eksik diş, kök rezorpsiyonu, cerrahi ihtiyacı) ve klinik muayene (profil, diş eti gülümsemesi, dişeti hastalığı, TME bulguları).

Ölçeğin verdiği puan, iki uzmanın belirlediği zorluk düzeyiyle büyük ölçüde örtüştü [4]. Zorluğu en çok artıran iki şey, çekim ve yazılımın “zor” diye işaretlediği hareket sayısıydı. Boşlukların büyüklüğü ise zorlukla ilişkili çıkmadı [4].

2025’te yayımlanan bir uzman konsensüsü bu puana göre vakaları dört gruba ayırıyor [1]:

• Kolay (20 puanın altı): İskeletsel sorun yok, hafif çapraşıklık ya da aralık var, çekim yok, molar distalizasyonu 2 mm’nin altında.
• Orta (21-40 puan): Hafif iskeletsel sorun, orta çapraşıklık, derin overbite ya da overjet, 2-3 mm molar distalizasyonu.
• Zor (41-60 puan): Orta ile ağır iskeletsel sorun, ağır çapraşıklık, ağır derin kapanış, açık, çapraz ya da makas kapanış, çekim, 3 mm’den fazla molar distalizasyonu.
• Çok zor (60 puanın üstü): Zor vaka özelliklerine ek olarak dişeti hastalığı, TME rahatsızlığı, eksik molar, gömülü diş ya da molar protraksiyonu.

Konsensüs, vakaları deneyim arttıkça kolaydan zora doğru üstlenmeyi öneriyor [1].

Smilab’de analizi hazırlarken molar distalizasyonu, mezializasyon ve genişletme miktarlarını da protokolümüzdeki sınırlara göre kontrol ediyoruz.

Hangi vakalar daha rahat ilerliyor?

23 ortodontistin katıldığı uluslararası bir uzman panelinde katılımcıların %91’i, Sınıf I, çekimsiz ve tedaviye uyumlu hastalarda hafif ve orta çapraşıklık için şeffaf plağı sabit apareye etkili bir alternatif olarak gördü [2]. Konsensüs de hafif çapraşıklığı, aralığı ve 2 mm’nin altındaki üst molar distalizasyonunu kolay grupta sayıyor [1].

Kolay vaka, tedavinin ilk plak serisiyle biteceği anlamına gelmiyor. Öngörülen hareketin çoğu ilk seride gerçekleşiyor, kalanı için ek plak serisi (revize) gerekebiliyor [5]. 188 ortodontistin katıldığı bir ankette çoğu vakada en az bir ek seri gerektiği ve bunun deneyim eksikliğinden kaynaklanmadığı bildirildi [6]. Yani ek seri, sürecin normal bir parçası.

Smilab paketlerinde de revize hakları yer alıyor.

Hangi durumlar daha fazla destek istiyor?

Bu durumlar şeffaf plağı dışlamıyor. Konsensüs bu vakaların deneyim arttıkça üstlenilmesini öneriyor [1]. Aşırı düzeltme, doğru ataşman ve ek seri çoğu zaman işi kolaylaştırıyor.

• Büyük rotasyonlar: Uzman panelinin %91’i, kanin ve premolarlarda dönme, açılanma ve eğimin çoğu zaman tam düzelmediği görüşünde [2]. Rotasyon doğruluğu çalışmaya göre %36 ile %85 arasında değişiyor [7] ve hareket büyüdükçe eksik kalan kısım da büyüyor [5].
• Ekstrüzyon: Bir çalışmada ekstrüzyon doğruluğu %47,6 bulundu [8]. Üst lateral kesicilerde yatay ataşman kullanıldığında ise öngörülen hareketin %78-79’u gerçekleşti [9].
• Derin kapanış: İlk seri sonunda öngörülen overbite azalmasının %33 ile %61 arası gerçekleşiyor [10, 11]. Yazarlar aşırı düzeltme ve gerektiğinde ek seri öneriyor [10].
• Ön açık kapanış: Uzman paneli şeffaf plağı bu vakalarda etkili bir alternatif olarak görüyor (%87) [2], Çin konsensüsü ise açık kapanışı zor grupta sayıyor [1]. Bir çalışmada öngörülen kapanmanın yaklaşık üçte ikisi gerçekleşti [12].
• Çekimli vakalar: Üst birinci moların öne doğru devrilmesi ve kesicileri geri çekmede eksik kalma dikkat çekiyor [13]. Konsensüse göre dört premolar çekimli vakaları tamamlamak belirli bir ortodonti deneyimi istiyor [1].
• Büyük ön arka uyumsuzluklar, arka çapraz ve makas kapanış: Konsensüs bunları zor grupta sayıyor [1].

Smilab’de analiz hazırlarken büyük rotasyon ve ekstrüzyon gibi hareketleri protokolümüzdeki sınırlara göre kontrol ediyor, ataşman ihtiyacını hareketin türüne ve büyüklüğüne göre belirliyoruz.

Ne zaman ortodonti uzmanı ya da ekip değerlendirmesi gerekir?

• İskeletsel sorun ve cerrahi ihtiyacı: Konsensüs, ağır periodontitis ya da cerrahi ihtiyacı olan bazı zor vakalarda birden fazla uzmanlığın birlikte çalışmasını ve uzman rehberliğini gerekli görüyor [1].
• Dişeti hastalığı: Tek başına şeffaf plağa engel değil. Uzman panelinin %96’sı, dişeti hastalığı nedeniyle yer değiştirmiş dişler devrilme hareketiyle düzeltilebiliyorsa plağın uygun olduğunu düşünüyor [2]. Destek dokusu azalmış dişlerde gövdesel hareket gerekiyorsa uzmanlar uzlaşamadı ve dikkatli, kişiye özel değerlendirme öneriyor [2]. Avrupa Periodontoloji Federasyonu kılavuzu da evre IV periodontitiste ortodontik tedaviyi, aktif dişeti tedavisi bittikten sonra ekip yaklaşımının bir parçası olarak ele alıyor [3].
• Çene eklemi (TME) rahatsızlığı: Konsensüs, tedavi öncesinde TME sorunu olan hastalarda takip sırasında TME muayenesi öneriyor [1]. Şeffaf plağın TME’ye etkisine dair kanıt ise zayıf [14].
• Büyüme dönemindeki hastalar: Panelin %96’sı, büyüme dönemindeki hastada hızlı damak genişleticinin plağa göre daha fazla iskeletsel genişleme sağladığı görüşünde [2]. Alt çeneyi öne alan plakların iskeletsel Sınıf II düzeltmede fonksiyonel apareyler kadar etkili olduğunu gösteren yeterli kanıt yok [15].
• Gömülü diş, eksik molar ve molar protraksiyonu: Konsensüs bunları çok zor grupta sayıyor [1].

Smilab Ön Değerlendirme raporunda dişeti sağlığının ve kök durumunun klinik muayenede doğrulanması gerektiğini ve belirgin iskeletsel uyumsuzlukların kapsam dışı olduğunu açıkça yazıyoruz.

Sonuçlar sabit apareyle karşılaştırılabilir mi?

Yalnız randomize çalışmaları birleştiren 2024 tarihli bir meta analizde, tedavi sonundaki kapanış kalitesinde şeffaf plak ile sabit aparey arasında anlamlı fark çıkmadı. Ancak bu sonuç iki küçük çalışmaya dayanıyor ve yanlılık riski yüksek çalışma çıkarıldığında sonuç sabit aparey lehine dönüyor [16]. Çekimli vakalarda kök kontrolü ve kapanış temasları için sabit aparey avantajlı bulundu [13].

Kısacası doğru vaka seçildiğinde şeffaf plak güçlü bir seçenek. Vaka zorlaştıkça uzman desteği ve gerektiğinde sabit aparey daha fazla önem kazanıyor [1, 2, 13].

Pratikte ne yapmalı?

1. Başlamadan önce vakayı bir zorluk ölçeğiyle değerlendirin. Hangi vakanın rutin, hangisinin ek değerlendirme gerektirdiği böylece netleşir [1, 4].
2. Kolay vakalarda bile ek seri olasılığını hastanıza baştan anlatın [5, 6].
3. Vaka zorlaştıkça ortodonti uzmanının görüşünü alın. Dişeti, cerrahi ya da TME boyutu olan vakalarda ekip değerlendirmesi literatürün ortak önerisi [1, 2, 3].
4. Yazılımdaki görüntüyü bir hedef olarak görün. Öngörülen hareket klinik sonucu her zaman birebir yansıtmıyor. Kararı klinik muayeneye ve eksiksiz kayıtlara dayandırın [12].